Deklaracja dla opiekuna / rodzica

Ja niżej podpisany(-a)

…………………. …………………………………………..Legitymujący/a się dowodem tożsamości ………………. ……………………………Wyrażam zgodę na  poddanie się mojego dziecka  ……………… ……………….  ……………….legitymującego się dowodem …………….  …………………Na zabieg kolczykowania ciała.

………………                …………………………………    …………………………………….

  (data)                        (podpis)                           (telefon)